El tema de la extracción preventiva de los terceros molares, ha estado sometido durante mucho tiempo a un extenso debate. Son muchos los artículos basados en la evidencia, que apuntan a no considerar este procedimiento como una maniobra justificada, si no hay sintomatología que lo amerite.
Los resultados de las investigaciones, concluyen especialmente que no hay evidencia que sustente que los terceros molares sean causantes de apiñamiento dentario tardío.
Sin embargo dichas investigaciones no han considerado lo referido al concepto de discrepancia posterior y los terceros molares, y su rol como factor etiopatogénico en el apiñamiento tardío, desarrollo de mordida abierta y recidiva post tratamiento de ortodoncia.
Se ha realizado una revisión bibliográfica con el objetivo de ganar en claridad en este tema:
Björk plantea que los terceros molares inferiores significan cosas distintas para diferentes personas.
Para el paciente constituye el temor de una operación dolorosa a finales de la adolescencia, plantea además, que el 45 % de la población habrá de tener el tercer molar retenido.
Para el ortodoncista, el tercer molar inferior tiene muchas ramificaciones. Sabbino, Selero y Furfano en un estudio epidemiológico encontraron que la pieza dentaria de mayor incidencia de retención son los terceros molares; 38 (3MII)...33,6 % y 48 (3MID)...32,4 %.
Vego provee una respuesta sumamente definitiva, él demostró que la pérdida del perímetro del arco tenía un promedio de 0,8 mm más en los casos con el tercer molar que en los casos del tercer molar ausente congénitamente, y demostró que esto era significativo. Por lo tanto, a partir de su trabajo podía incluirse que mientras que los terceros molares inferiores no siempre son la razón del apiñamiento inferior en los adolescentes, son un contribuyente importante en muchos casos.
Schullof dice que nada biológico puede predecirse con absoluta certeza, sin embargo, si conocemos la distancia entre la rama y el segundo molar inferior, conocemos la probabilidad de retención.
En este momento, los métodos de predicción computadorizado del crecimiento son capaces de predecir el espacio disponible con un margen de error de aproximadamente 2,8 mm.
Por otro lado, Kaplan plantea que la presencia de los terceros molares inferiores no parece producir un mayor grado de apiñamiento anteroinferior y recidiva, después de la interrupción de la contención, de la que se produce, en los casos de agenesia de los terceros molares inferiores.
Ricketts, después de un estudio realizado en 100 esqueletos de indios adultos concluyó afirmando que si la mitad del tercer molar inferior está escondido por detrás de la rama, habrá un 50 % de probabilidades de erupción.
Turley con 75 casos tratados en ortodoncia evaluó varios métodos de medición disponible. Halló que el más útil era la distancia desde el centro de la rama (el punto Xi) hasta la cara distal del segundo molar en la madurez. Las distancias promedios fueron, 21 mm de espacio disponible para los retenidos, 25 mm para los molares marginales y 30 mm para los erupcionados en oclusión.Seiso encontró en 113 adultos que para la ubicación del tercer molar inferior (utiliza el mismo método) los sexos masculino y femenino, necesitan de Xi a distal de segundo molar inferior 27,5 mm y 23,6 mm, respectivamente.
Schwarze atribuye el apiñamiento anterior a la excesiva migración de los segmentos posteriores y considera la germectomía del tercer molar inferior como un procedimiento profiláctico contra el apiñamiento y que la cirugía parece haber sido más difícil en las edades de 13 a 22 años que en la que otros describen, a los 8 años de edad.
Ricketts al realizar estas enucleaciones durante años, no ha encontrado incidencias de formación de quistes u otras alteraciones. Las enucleaciones de los terceros molares inferiores dice, "ha sido practicada durante muchos años y hasta que yo sepa no se ha publicado dificultad alguna".
Otros autores plantearon con relación a la formación de quistes a punto de partida de restos epiteliales, en el momento de la germectomía o enucleación, que no es mayor la probabilidad a los 8 años que lo que sería en una fecha posterior, como a los 18 años.
Toshio y colbs en pacientes tratados en ortodoncia plantean,"que las extracciones de las 2 bicúspides en una arcada del tercer molar asumen un papel importante en la oclusión".
En las clases II cuando se realizan las extracciones de las primeras bicúspides en el maxilar superior, por lo general el segundo molar superior ocluye en el primer y segundo molares inferiores.
Por otro lado, en las clases III, la terapia donde se han extraído 2 bicúspides en la mandíbula, el segundo molar superior necesita ocluir en el tercer molar inferior.
Hence otorga una gran importancia a la normal erupción y a la integración del tercer molar inferior en los casos de clase III.
Investigadores argentinos plantean la precaución que se debe tener en los pacientes con tendencia a la mordida abierta, de ser así, no se debe posicionar el tercer molar inferior, pues éste puede provocar un incremento en la mordida abierta.
Osio Nelson [(Consideraciones clínicas en el diagnóstico precoz de la impactación del tercer molar inferior) en el XXVIII Congreso Odontológico, celebrado en Parlamar, Venezuela, para la culminación de la Especialidad en Ortodoncia en la Universidad de Harvard] plantea que existe una alta prevalencia de la retención del tercer molar inferior y detalla, Björk (Suecia), Howell (EE.UU.) y Richarson(población ortodóncica) un 25, 17,5 y 35 %, respectivamente.
Según Osio, el más completo es el realizado por Bjork y concluye, "pretender diagnosticar precozmente y con precisión matemática la impactación del tercer molar inferior, no es posible dar la variedad de factores biológicos y la interrelación que entre ellos existe. Sin embargo, la presencia sistemática y notoria de diferentes factores en un paciente, en particular, nos conducen a declarar a ese paciente, con un margen mínimo de error, que la exodoncia del tercer molar inferior sería en estos casos la terapia de elección".
Richarson en un estudio realizado con 162 niños entre los 8 y los 13,7 años de edad, con una edad promedio de 11 años y 1 mes, plantea que no existe relación definida entre el desarrollo temprano y la posición del tercer molar inferior con otros dientes y con las dimensiones de la mandíbula.
Slodov y colbs describen una técnica ortodóncica para el levantamiento de un tercer molar no brotado o parcialmente brotado. En un estudio, durante 4 años, con 80 pacientes, pocos casos presentan contraindicaciones para la reposición del tercer molar, sin embargo, este proceder está contraindicado cuando el molar, al ser enderezado, no tiene antagonista, si está malformado o se encuentra muy grande o muy pequeño y muy importante, cuando existe una tendencia a la mordida abierta.
Richarson plantea que la relación mujeres hombres con terceros molares congénitamente ausentes es de 3:2
En una revisión bibliográfica efectuada por Bishara y Andreasen,llegan a la conclusión siguiente, "la influencia del tercer molar con relación al alineamiento anteroinferior es todavía controversial. No existen conclusiones para decir que el tercer molar es la causa etiológica del cambio en la alineación de los incisivos".
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