lunes, 28 de marzo de 2011

QUISTES MAXILARES

Los quistes representan un peligro para la integridad del componente máxilo facial, ocasionando trastornos funcionales y estéticos de variable intensidad por lo que deben ser diagnosticados precozmente y tratados de forma adecuada.
Existen dificultades en la interpretación clínica y radiológica de estas afecciones, pues se asemejan entre si algunas de ellas. Debido a esto se exponen criterios diagnósticos erróneos y conductas terapéuticas inadecuadas apareciendo lesiones recidivantes, cuyos comportamientos clínicos e histológicos difieren sustancialmente de las lesiones primitivas. Esto hace que las consideraciones quirúrgicas de los quistes maxilares estén relacionadas con los patrones clínicos e histológicos de cada uno de ellos.
Entre los procesos que integran la patología quirúrgica oral y máxilofacial, uno de los más complejos es el de las lesiones tumorales de los maxilares. Entre todos los procesos tumorales, quizás el más importante sea el referido a los quistes maxilares por su frecuencia y aparición y por el papel que en su diagnóstico tiene el odontologo.
El quiste se define como una bolsa conectivoepitelial, tapizada en su interior por epitelio y recubierta en su cara externa por tejido conectivo, que encierra un contenido líquido o semilíquido, son asintomáticos y se descubren en estudios radiográficos de rutina.
También se define como cavidad patológica con un contenido líquido, semilíquido o gaseoso, no originado por el acúmulo de pus, y que suele estar aunque no siempre, revestida de epitelio. Así se engloban como quistes las lesiones de los maxilares, epiteliales o no y las de los tejidos blandos, descartando los abscesos por acúmulo de pus.
Otros autores definen el quiste como cavidades formadas por epitelio y tejido conectivo, con contenido líquido o semilíquido.
Desde la primera clasificación propuesta por Robinson en 1945, se han sucedido múltiples clasificaciones. La última, en 1992, suscrita por Kramer, Pindborg y Shear , es la siguiente:  

I- Quistes epiteliales.
A- Del desarrollo.
  1. Odontogénicos.
    • Quiste gingival infantil.
    • Queratoquiste odontogénico (primordial).
    • Quiste dentígero (folicular).
    • Quiste de erupción.
    • Quiste periodontal lateral.
    • Quiste gingival del adulto.
    • Quiste odontogénico glandular; quiste sialoodontogénico.

2. No Odontogénicos.
    • Quiste del conducto naso palatino
    • Quiste nasolabial (nasoalveolar).
    • Quistes medianos palatino, alveolar y mandibular.
    • Quiste glóbulo maxilar.
B- Inflamatorios
    • Quiste radicular: apical, lateral, residual.
    • Quiste paradental. (colateral inflamatorio, bucal mandibular infectado).
II.- Quistes no epiteliales.
  • Quiste óseo solitario.
  • Quiste óseo aneurismático.
Otros autores simplifican esta clasificación en: 

Quistes de desarrollo:
- Quistes odontógenos.
- Quistes no odontógenos.
El Dr. Julio C. Santana Garay  asemeja esta clasificación separando los quistes en:
- Quistes formados por alteraciones del desarrollo de la cara, la boca y el cuello.
- Quistes y tumores odontogénicos de los maxilares y la mandíbula.
Etiología: Los quistes odontógenos de mane ra general se forman a partir del epitelio dental en cualquiera de sus etapas de desarrollo; y los quistes no odontógenos se forman por el atrapamiento de células epiteliales durante el período de fusión de los procesos embrionarios.

Quistes epiteliales del desarrolloQuistes odontógenos
Quiste gingival del recién nacido:


Llamados también Perlas de Epstein o Nódulos de Bohn.
Etiología: Perlas de Epstein: Derivan de microquistes de los restos de la lámina dental.
Nódulos de Bohn: se originan a partir de los restos epiteliales atrapados en la zona de fusión de las apófisis palatinas.

  • Perlas de Epstein: Aparecen en la mucosa alveolar del recién nacido como múltiples elevaciones blanquecinas de 2-3 mm de diámetro.
  • Nódulos de Bohn: Son similares y aparecen en la línea media del paladar.
Características Histológicas: Se observan múltiples nódulos quísticos llenos de queratina.
Tratamiento: Ambos desaparecen antes del tercer mes de vida extrauterina. Las Perlas de Epstein, llamadas también dentición predecidua tienden a desaparecer sobre todo cuando van a erupcionar los dientes

Quiste Primordial: Queratoquiste Odontogénico
Quiste Primordial:
Etiología: Se forma en el órgano del esmalte previamente a la maduración y calcificación de los tejidos dentales. Tiene su origen por degeneración del retículo estrellado, agregándose la estructura por proliferación activa de la pared.
Características Clínicas: Lesión no frecuente. Es el menos común de los quistes odontogénicos. Su diagnóstico presupone la falta del diente, a partir de cuyo órgano del esmalte se ha originado. Puede originarse en el órgano de un diente supernumerario, por lo que en algunos casos estará presente el conjunto de dientes completo. Posee capacidad para desplazar por presión los dientes adyacentes. No es doloroso a menos que haya una infección secundaria. Rara vez presenta síntomas clínicos. A veces está asociado a un diente primario sin erupcionar. Alto poder recidivante (60 %). Aparece con más frecuencia en la zona del tercer molar mandibular, de tamaño variable y ligero predominio en el sexo masculino.
Características Radiográficas: Radiolúcidez redondeada u oval, bien delimitada, unilocular y rara vez multilocular.
Características Histológicas: No es patognomónico, similar al de otros quistes odontogénicos. Pared constituída por ases de fibras colágenas. Tapizado en su cara interna por una capa intacta o interrumpida de epitelio pavimentoso estratificado. Puede presentar infiltración de células inflamatorias en la pared conectiva.
Tratamiento: Quirúrgico, consiste en su eliminación total y cureteado amplio del lecho, con seguimiento clínico y radiográfico por no menos de cinco años por su alto poder recidivante.
Alrededor del quiste primordial hay controversias sobre qué terminología emplear, si quiste primordial o queratoquiste. Hay autores que los consideran como lesión única  y por el contrario hay otros autores que lo consideran lesiones independientes

Queratoquiste Odontogénico:


No todos los quistes primordiales son queratoquistes. En la actualidad hay un acuerdo general de que este quiste tiene un criterio histológico muy bien definido y un aspecto clínico característico
Etiología: Lesión formada por proliferación de células basales a partir de la lámina dental con epitelio de revestimiento de queratina o paraqueratina. Epitelio con aumento en la síntesis de DNA.
Características Clínicas: Pueden producir dolor, expansión, parestesia de labios y dientes. Es más frecuente su aparición en el sexo masculino y en mandíbula (zona de terceros molares). Cuando se encuentra en el maxilar es frecuente observarlo en zona de caninos. En ocasiones es asociado al síndrome de quistes maxilares-nevo de células basales-costilla bífida.
Características Radiográficas: Similares al quiste primordial.
Características Histológicas: Similar al quiste primordial pero el revestimiento con epitelio de queratina o paraqueratina.
Tratamiento: El mismo que el del quiste primordial.

Quiste Dentígero:


Es también llamado quiste folicular
Etiología: Se origina por alteración del epitelio adamantino después de la formación completa de la corona con acumulación de líquido entre las capas del epitelio adamantino o entre este y la corona dental. Si esta degeneración ocurriera antes de la formación coronaria, el resultado sería un quiste primordial.
Características Clínicas: Es bastante frecuente su aparición. Está siempre asociado a la corona de un diente retenido por lo que las ubicaciones más frecuentes son zona del tercer molar inferior y zona canina superior. Cuando abarca el tercer molar puede llegar a comprometer la rama ascendente hasta cóndilo y coronoide. Es de crecimiento lento, aunque se plantea que en niños es más rápido su avance. Pueden originar expansión del hueso, asimetría facial, gran desplazamiento de los dientes y gran reabsorción radicular de los dientes adyacentes. Pueden circular a un odontóma compuesto o complejo y tienen potencialidad para ser el más agresivo de los quistes odontógenos.
Características Radiográficas: Zona radiolúcida redondeada y bien circunscrita asociada a la corona del diente sin erupcionar.
Características Histológicas: No presenta rasgos característicos que lo distingan de otros quistes, pared delgada de tejido conectivo, con capa de epitelio pavimentoso estratificado que tapiza el quiste. Con frecuencia presenta infiltrado inflamatorio en el tejido conectivo. Contenido líquido amarillo a veces manchado de sangre. La disposición del epitelio puede propiciar proliferación neoplásica bajo la forma de un ameloblastoma. También existe posibilidad de transformación disqueratósica y aparición de un carcinoma epidermoide.
Tratamiento: Quirúrgico radical con eliminación total de la cápsula quística. Cuando alcanzan gran volumen se pueden intervenir por técnicas descompresivas para reducir su volumen paulatinamente hasta un segundo tiempo quirúrgico en que se elimine la cápsula.
El Dr. Santana (5) refiere que hay autores que plantean que es difícil diferenciar entre un saco pericoronario dilatado y un quiste dentígero y que proponen que si en el examen radiográfico el espacio pericoronario es menor que 2,5 mm. se trata de un saco normal y que por encima de esta cifra es un quiste dentígero. Este, según el Dr. Santana, es un enfoque simplista del problema, ya que estas imágenes radiográficas se corresponden muchas veces con formaciones microscópicas de un quiste dentígero, por lo que al diagnosticar no se puede perder la perspectiva de que estos sacos dilatados pueden ser quistes dentígeros y tener presente la posibilidad de derivación hacia la formación de neoplasias odontogénicas.

Quiste de Erupción: 


También llamado hematoma folicular
Etiología: Es un quiste dentígero de los tejidos blandos gingivales, externos al hueso.
Características Clínicas: Son raros, aparecen en los niños en relación con un diente próximo a erupcionar ya sea primario o per mane nte. Se caracteriza por un aumento de volumen en los rebordes alveolares donde debe erupcionar el diente. Se presenta como una tumoración azulada, renitente y llena de líquido sobre la cresta ósea.
Características Radiográficas: No da imagen porque abarca tejidos blandos de dientes que ya van a brotar.
Tratamiento: Carecen de trascendencia, ya que el diente al hacer erupción rompe la cápsula quística.Puede que se requiera de una incisión que facilite la erupción del diente.

Quiste Periodontal Lateral:
Este quiste odontógeno periodontal lateral, aparece en la nueva clasificación de Quistes maxilares, aprobada por la O. M. S. en el año 1992. Es un quiste de desarrollo.
Etiología: Proviene del ligamento periodontal lateral de un diente erupcionado. Debe distinguirse de los quistes radiculares laterales de origen inflamatorios Sin embargo, el origen del epitelio es muy controvertido. Se halla revestido por un epitelio no queratinizado con engrosamiento en placa.
Características Clínicas: Situado lateral a la raíz de un diente vital, puede aparecer con la edad, se localiza con mayor frecuencia en la mandíbula (en las regiones premolar, canina y zona del tercer molar) o en la región anterior del maxilar. Algunos autores lo identifican con el quiste primordial. Suele ser descubierto en un examen radiológico casual.
Características Radiográficas: Imagen radiolúcida situada entre las raíces de dos dientes (entre el diente y la cresta alveolar). En ocasiones puede ser multilocular y más agresivo (quiste odontogénico botrioide).
Características Histológicas: Similar a la de otros quistes odontógenos y se halla revestido por un epitelio no queratinizado con engrosamiento en placa.
Tratamiento: Quirúrgico, teniendo en cuenta la vitalidad de los dientes.

Quiste Gingival del Adulto:
Es muy rara su aparición y hay quien considera que forma extraósea del quiste periodontal lateral.
Etiología: Se origina a partir de la lámina dental, lo cual hace que se asemeje al quiste periodontal lateral. También se puede originar por tejido glandular heterotópico, cambios degenerativos en las prolongaciones del epitelio y por implantación traumática del epitelio.
Características Clínicas: Se observa como un abultamiento indoloro circunscrito que semeja a un mucocele superficial, de igual color que la mucosa gingival y no alcanza más de un centímetro. Suele aparecer sobre todo en mandíbula en zona de caninos y premolares, en la sexta década de vida.
Características Radiográficas: No suele reflejar imagen radiográfica por aparecer en tejidos blandos. Puede producir erosión del hueso cortical.
Características Histológicas: Se corresponde con las de un quiste verdadero, revestido por epitelio escamoso muy fino. El tejido conectivo puede o no presentar infiltrado inflamatorio.

Quiste Odontogénico Glandular:
Lesión descrita por primera vez en 1987. Conocido también como quiste sialoodontogénico.
Características Clínicas: Lesión muy poco frecuente, no presenta predilección sexual, alcanza un tamaño variable y pueden afectar todo el cuerpo mandibular. Se considera localmente agresivo con alto poder recidivante.
Características Radiográficas: Suelen presentarse como lesiones radiolúcidas uniloculares o multiloculares.
Características Histológicas: Aspecto glandular o seudoglandular con conductos o microquistes intraepiteliales.
Tratamiento: Quirúrgico, enucleación total teniendo en cuenta que tiende a recurrir.

Quistes no odontógenos
Quistes del Conducto Nasopalatino:
Es el más frecuente de los quistes no Odontogénicos.
Etiología: En la actualidad a estos quistes no Odontógenos no se les denominaba de fusión, pues se ha demostrado que el único proceso embriológico maxilofacial en el que pueden quedar atrapados restos epiteliales es la fusión del paladar secundario. Procede de los restos epiteliales del conducto palatino anterior. Se ha descrito un tipo raro surgido por delante del conducto incisivo a partir de los restos de la lámina dental.
Características Clínicas: Por lo general cursan de forma asintomática y raras veces, se manifiestan hacia el exterior. Ocasionalmente se infestarán y producirán dolor y tumefacción. Suelen aparecer en la cuarta década de la vida. Cuando aparece en la parte superficial, detrás de la papila central gingival, se denominan quistes de la papila palatina o incisiva. Estos quistes se manifiestan clínicamente como una pequeña tumefacción de la papila que al infectarse puede aparecer una fístula en ella o su cercanía y drenar líquido acuoso o purulento mediante presión sobre la zona
Características Radiográficas: Imagen radiolúcida circular u ovoide situada entre ambos incisivos centrales superiores o bien desplazada hacia uno de los lados. Al superponerse a la espina nasal anterior y a la cresta del tabique el aspecto es de “corazón de cartas de poker”. Los quistes de la papila incisal se caracterizan por su negatividad en su exploración radiológica.
Características Histológicas: Puede existir epitelio escamoso estratificado en los quistes localizados en la parte inferior del conducto o bien epitelio ciliado o de tipo cuboide en los de localización alta, así mismo se encuentran glándulas mucosas salivales, adiposas e islotes de células cartilaginosas.En la pared conectiva aparecen vasos, nervios, y puede haber infiltrado inflamatorio.
El diagnóstico diferencial debe hacerse con el quiste radicular de un incisivo central o con un quiste primordial de un mesiodens.Para diferenciarlos hay que estudiar la continuidad del espacio periodontal a nivel de los dientes implicados y la vitalidad de estos.Cambiando la angulacion del haz de rayo se desplaza la imagen radiolúcida del diente aparentemente causante de la lesión.
Tratamiento: Debe ser quirúrgico. No alcanzan gran volumen y no recidivan por lo que hay pacientes que los toleran sin ser intervenidos.

Quiste Nasolabial (Quiste Nasoalveolar): 

Etiología: Procede del epitelio atrapado en el surco nasomaxilar entre los mamelones nasal externo y maxilar, o bien de restos del conducto nasolagrimal.
Características Clínicas: Es un quiste de los tejidos blandos, puede producir erosión del maxilar.Se localiza en la apófisis alveolar cercana a la base del ala de la nariz presenta como tumefacción que eleva el ala nasal, indolora, desplazable y fluctuante. Para su diagnóstico es esencial la inyección de un líquido de contraste ya que no se detectan con la radiografía convencional. No son muy frecuentes.
Características Histológicas: Presenta epitelio columnar seudoestratificado no ciliado con abundantes células mucosas, puede haber igualmente áreas de epitelio escamoso o cuboide.
Características Radiográficas: Ver características clínicas.
Tratamiento: Quirúrgico.

Quistes Medianos Alveolares, Palatinos y Mandibulares.
Etiología: Es desconocida, originalmente considerados quistes fisurarios derivados del epitelio que se atrapa en la unión de los procesos hemimaxilares superiores e inferiores Hoy día se discute este origen y se les identifica como quistes primordiales de un diente supernumerario o de la lámina dentaria, quistes procedentes del conducto nasopalatino, quistes radiculares de los incisivos inferiores o quistes óseos solitarios.

Quiste Palatino Medio:
Características Clínicas: Localizado en la línea media del paladar duro, entre los procesos laterales. Pueden llegar a ser grandes y clínicamente visibles.
Características Radiográficas: Se observa la imagen radiolúcida, redonda, bien circunscrita en las vistas oclusales, frente a la zona de los premolares y molares, bordeada con frecuencia por una capa esclerótica de hueso.
Características Histológicas: El tapizado suele consistir en un epitelio pavimentoso estratificado que descansa sobre una capa de tejido conjuntivo fibroso relativamente denso, el cual puede mostrar infiltración celular inflamatoria crónica.
Tratamiento: Quirúrgico

Quiste Mandibular de la Línea Media:
Características Clínicas: Lesiones raras. La mayoría son clínicamente asintomáticas y se descubren en exámenes radiológicos de rutina. Rara vez producen expansión de las corticales.
Características Radiográficas: Aspecto quístico, radiolúcido, unilocular y bien circunscrito. Algunas veces es multilocular.
Características Histológicas: Presenta epitelio estratificado plano fino que reviste la cavidad. La pared esta constituida por un tejido conjuntivo fibroso colagenizado. Puede presentar infiltrado inflamatorio.
Tratamiento: Quirúrgico.

Quiste Globulomaxilar
Etiología: Considerado un auténtico quiste fisurario procedente de los restos epiteliales tras la fusión de los procesos globular y maxilar. Hoy día se le relaciona con las siguientes entidades: quiste dentígero lateral del canino superior, quiste primordial de un diente supernumerario, quiste radicular lateral inflamatorio de un incisivo lateral, quiste periodontal del desarrollo e incluso quiste residual de un incisivo temporal.
Características Clínicas: Se sitúa entre el incisivo lateral y el canino superior, y al crecer, separa las raíces de ambos dientes. Al principio es asintomático y en su evolución puede llegar a exteriorizarse en el vestíbulo o el paladar, o bien desplazar el suelo nasal o sinusal, es poco frecuente su presentación .A veces son detectados en exámenes radiográficos de rutina.
Características Radiográficas: Imagen radiolúcida característica de pera invertida entre el incisivo lateral y canino superior.
Características Histológicas: Suele estar tapizado por un epitelio pavimentoso estratificado o cilíndrico ciliar. El resto de la pared esta constituido por tejido conjuntivo fibroso denso, habitualmente con infiltración celular inflamatoria.
Tratamiento: Quirúrgico.

Quistes inflamatorios
Quiste Radicular
Representan la mayoría de todos los quistes bucomaxilofaciales, entre el 57 y el 87%. Se denominan quistes paradentales, periodontales, apicales o radiculares.
Etiología: El epitelio procede de los restos epiteliales de Malassez originados en los vestigios de la vaina de Hertwig .La transformación de estas células epiteliales en quistes puede ocurrir por caries con consiguiente necrosis pulpar, se forma un granuloma como reacción defensiva hiperplásica frente a un estímulo inflamatorio persistente y no intenso. La proliferación de las células epiteliales se hace de modo irregular, las células situadas en el interior sufren una degeneración hidrópica y se necrosan formando una cavidad llena de líquido, por otro lado, las células plasmáticas de la vecindad son asiento de la degeneración grasa y se incorporan al contenido líquido.
Una vez formado el quiste, crece progresivamente por aumento pasivo y no por proliferación del epitelio. Para explicar el crecimiento del quiste existen diversas teorías: reabsorción ósea por la presión quística ( Ahlfors), producción de colagenasas(Donaff), presencia de prostaglandinas sintetizadas(Harris), poder fibrinolítico de la pared, etc.
Características Clínicas: Se presenta de tres modos diferentes
  • Periapical: Se sitúa en el espacio de Black, relacionado con el ápice dental.
  • Lateral: Está en dependencia de un conducto lateral accesorio o de una falsa vía producida endodónticamente.
  • Residual: Relacionado con un diente ausente en la arcada, ya extraído, y que ya presentaba esta lesión.
Estos quistes radiculares crecen lentamente, llegando a adquirir grandes dimensiones con expansión de las corticales externas. En principio el quiste es asintomático, solo se aprecia por procedimientos radiográficos, el diagnóstico diferencial entre quiste y granuloma es difícil, aunque el factor tamaño no es decisivo para establecer este diagnóstico, se acepta que a partir de 2 cms (evolución de 10 años), la lesión se considera quística y capaz de dar sintomatología. Dependiendo de su localización se distinguen distintas formas topográficas, la mayor frecuencia es en el maxilar en la región anterior, en este caso la evolución se produce hacia el vestíbulo, fosa nasal, región palatina, senos maxilares y más raramente, la tuberosidad.
En la mandíbula la evolución es hacia vestibular, a lo largo del cuerpo de la mandíbula, llegando a veces a rama ascendente.
El quiste puede infestarse secundariamente y se manifiesta como una celulitis aguda, puede además fistulizarse y supurar a regiones vecinas (boca y piel), también puede provocar parestesias, desviación de los dientes vecinos y hasta provocar fracturas mandibulares .El diagnóstico se establece por los signos radiológicos y por la clínica que revelan solo estados avanzados de estos quistes y el diente sin vitalidad.
Características Radiográficas: Se observa ensanchamiento del espacio periodontal, una zona radiolúcida redondeada u oval con línea ósea de condensación periquística.
Características Histológicas: Se compone de una cubierta interna de epitelio escamoso estratificado, que se puede romper en casos de infección, y de una pared externa conectiva en contacto con el hueso. En los quistes jóvenes de pequeño tamaño, aumenta el componente inflamatorio celular conectivo .Al crecer el quiste la capa externa se esclerosa y el hueso periférico se vuelve mas compacto. La línea radiopaca de condensación ósea periquística no siempre se aprecia. En el interior de la cavidad se encuentran cristales de colesterina, restos celulares, (polimorfonucleares, macrófagos), proteínas, hemosiderina y queratina. El líquido tiene aspecto claro en los quistes no infestados y turbio o purulento en los que si lo están, en caso de queratinizacion, el contenido es espeso y cremoso.
Existe la posibilidad, aunque muy discutida, de malignizacion de las células epiteliales hacia un quiste epidermoide.
Tratamiento: Quirúrgico y radical con su eliminación total.

Quiste Paradental (Quiste periodontal lateral inflamatorio)
El término quiste paradental describe unas lesiones en las regiones bucal y distal de terceros molares mandibulares parcialmente erupcionados que han sufrido episodios previos de pericoronaritis. Son más frecuentes en varones en la tercera década de la vida y en ocasiones pueden ser bilaterales. Una variante es el quiste bucal infectado de la mandíbula, que aparece en niños en relación con molares mandibulares parcialmente erupcionados.
En la cuarta edición del Tratado de Patología Bucal  se menciona en la clasificación de quistes maxilares, el Quiste calcificante odontógeno, que vamos a desarrollar a continuación y que no esta incluido en la ultima clasificación de quistes maxilares aprobada por la O. M. S. en 1992.

Quiste calcificante odontógeno
La primera descripción como entidad independiente fue realizada por Garlin y cols. En 1962, quienes encontraron una gran semejanza histológica con el epitelioma cutáneo calcificante de Malherbe y posteriormente otros autores, con el craneofaringioma.
Existe discrepancia por autores sobre variaciones en su descripciones.Praetorius y cols. Concluyeron que poseen dos entidades: un quiste y una neoplasia. La forma quística se presentó con tres variantes:
  • Uniquístico simple
  • Productor de odontoma.
  • Ameloblastomatoso.
Características Clínicas: Muy infrecuentes. Edad más frecuente de aparición entre 20 y 30 años. No hay predilección sexual ni racial. Localización más común en la parte anterior de los maxilares. Lesión expansiva que sólo provoca una tumoración por lo general indolora.
Características Radiográficas: Lesión radiolúcida de contornos mas o menos definidos. En algunos casos se pueden ver calcificaciones. En pocos casos se ha demostrado rizolisis. Muchos casos rodean la corona de un diente no erupcionado o asociados a otros tumores odontógenos.
Características Histológicas: Es característica la aparición de células fantasmas.
Tratamiento: Consiste en la enucleación, tambien se propone exéresis completa debido a su crecimiento continuo, para evitar su recurrencia ya que se ha registrado transformación carcinomatosa.

Quistes no epiteliales (seudoquistes)
Quiste Óseo Solitario:
Etiología: Poco frecuentes y de discutida etiopatogenia. Se le invoca causa traumática o hemorrágica.
Características Clínicas: Más frecuentes en la segunda década de vida, localizados preferentemente en el cuerpo y región sinfisaria de la mandíbula. Son asintomáticos y se diagnostican en exámenes radiográficos de rutinas. Pueden provocar expansión de hueso.
Características Radiográficas: Aparece como un área radiolúcida unilocular bien definida involucrada con las raíces de los dientes suprayacentes o alejadas de ellos como ocurre en la zona sinfisaria.
Características Histológicas: La cavidad se caracteriza por la ausencia de recubrimiento epitelial y por la presencia de una delgada capa de tejido conectivo que puede incluir células gigantes y gránulos de hemosiderina.
Tratamiento: Curan espontáneamente o tras la apertura quirúrgica.

Quiste óseo aneurismático
Etiología: Origen desconocido, hay quien lo asocia con traumatismos previos.
Características Clínicas: Se presenta en niños, adolescentes o adultos menores de 30 años, generalmente en la mandíbula. Tiene crecimiento progresivo que provoca expansión de las corticales.
Características Radiográficas: Aparece como un área radiolúcida unilocular o multilocular.
Características Histológicas: Se caracteriza por presencia de espacios de sangre de tamaño variado, asociado a tejidos fibroblásticos con abundantes células gigantes multinucleadas.
Tratamiento: Quirúrgico.

Cavidad ideopática de Stafne
No es un quiste óseo pero requiere diagnóstico diferencial con los quistes maxilares, es de origen desconocido relacionada con ácinos atrapados de la glándula submaxilar en el cuerpo mandibular. Aparece en la mandíbula, entre el ángulo y el primer molar debajo del conducto dentario inferior como una imagen radiolúcida ovalada y limitada por una línea de osteoesclerosis. Puede ser bilateral es totalmente asintomático y se diagnostica tras una exploración radiográfica de rutina. Diagnóstico diferencial con otros quistes de la región maxilofacial:
Existen otros seudoquistes que no afectan los maxilares como los seudoquistes sinusales, que son quistes de retención sinusal e incluyen el mucocele gingival o quiste quirúrgico ciliado y son de interés para el diagnóstico diferencial.
No quisiéramos terminar sin antes mencionar otros quistes que no están incluidos en la clasificación de los quistes maxilares, pero deben ser de conocimiento de todo estomatólogo, estos son:
1. Quistes de desarrollo que afecta la región facial, suelo de boca, base de lengua y cuello:
  • Quiste de la hendidura branquial.
  • Quiste tirogloso.
  • Quiste dermoide
2. Quistes de retención salival.
  • Ránula.
  • Mucocele.
Diagnóstico Clínico: Para todos los quistes maxilares
  • Interrogatorio a pacientes y familiares.
  • Examen clínico bucal y facial.
  • Estudio radiográfico.
  • Punción aspiradora.
  • Examen histopatológico.
Tratamiento de los Quiste Maxilares:
Resumen
  • Quirúrgico radical (eliminación de la cápsula en un solo acto quirúrgico). Enucleación, legrado, quistectomia.
  • Quirúrgico en dos tiempos: Técnica de descompresión, marsupializacion y finalmente la enucleación quística.
  • Descapuchamiento.
  • Rehabilitación: Cuando se han eliminado grandes quistes que ocasionan deformidades faciales se debe restituir el contorno perdido y por tanto se pueden utilizar implantes de hueso.
Objetivos Generales:
  • Profundizar en el estudio de los quistes maxilares para ampliar conocimientos sobre el diagnóstico y tratamiento de los mismos.

Objetivos Específicos:
  • Lograr establecer diagnóstico diferencial entre los diferentes quistes maxilares mediante estudios radiográficos e histopatológicos.
  • Saber identificar los quistes maxilares más propensos a transformarse por diferenciación del epitelio en tumores benignos y/o malignos.

Conclusiones
  • Todos los quistes tienen un origen y un comportamiento clínico distinto.
  • Su crecimiento es siempre lento y expansivo, son generalmente asintomáticos y descubiertos en exámenes radiológicos de rutinas.
  • Pueden por su expansión provocar fracturas óseas.
  • Son recidivantes.
  • Los quistes maxilares más frecuentes son los quistes epiteliales odontógenos (con mas de 90 %) y de ellos los radiculares y los dentígeros son los de mayor incidencia.
  • No se consideran tumores o blastomas, son benignos y en ocasiones pueden malignizarse.

TIPOS DE QUISTES

Se agrupan bajo esta denominación, ya que etiopatologícamente, se vinculan a algún acontecimiento ocurrido durante el desarrollo y la erupción dentaria

QUISTE DENTÍGERO

Es aquel que se desarrolla circundando en la corona de un diente que no ha erupcionado. Los dientes retenidos están rodeados por el saco pericoronario, que se vincula a la superficie del esmalte.

Topografía: caninos y terceros molares retenidos.

Radiográficamente se observan una zona radiolucida bien definida asociada a la corona de un diente retenido o supernumerario; puede haber agrandamiento del maxilar y migración de los dientes.

A expensas de la cápsula de estos quistes pueden formarse Ameloblastoma.

 
QUISTE PRIMORDIAL – QUERATOQUISTE – 

Es una lesión infrecuente, que se origina en el órgano del esmalte previamente a la maduración y calcificación de los tejidos dentarios.

La zona en donde mas aparece es la región de los terceros mandibulares; su diagnostico presupone en la falta del diente, a partir de cuyo órgano del esmalte se ha originado.

Radiográficamente se observa una zona radiolucida solitaria bien circunscrita asintomático y puede producir abultamiento; el quiste surge de un diente normal o súper numerario.

 
QUISTES DE ERUPCIÓN

La histogénesis se encuentra muy ligada a la del quiste dentígeno ya que consiste en una dilatación de un diente que no ha hecho erupción.

A diferencia del quiste dentígero, el diente no se encuentre completamente sumergido en el tejido óseo, encontrándose el polo superior del quiste en contacto con el corion gingival, produciéndose una fibrosis que impide la ruptura de la encía y con ella la erupción dentaria.

Se observa frecuentemente en niño con el aumento del volumen típicamente renitente y del color violáceo.

 
QUISTES NO ODONTOGÉNICOS
 CRECIMIENTO Y DESARROLLO MAXILO FACIAL

 
QUISTES SUTURALES

En los quistes suturales se reúnen varios tipos de lesiones, que tiene en común su ubicación anatómica a nivel de las líneas de sutura del desarrollo embriológico de la cara.

Su diagnostico es por lo tanto extremadamente “topográfico”, ya que estos tienen su origen en elementos residuales epiteliales atrapados al presionarse los procesos embrionarios que dan lugar al componente oseo del masizo facial.

 
QUISTE GLÓBULO-MAXILAR

El quiste glóbulo-maxilar se ubica típicamente, entre la raíz del incisivo y el canino; ambos son separados por el desarrollo del quiste.

Se presenta a los 30 años del edad. Su origen se vincula a partir de restos epiteliales atrapados en la línea de fusión del proceso maxilar con el nasal medio durante la formación del paladar.

Radiográficamente se caracteriza por una imagen radiolucida, bien definida y periforme (pera invertida que separa la raíz de dichos órganos dentarios).

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Abarca: granuloma central de células gigantes, quistes odontogénicos y otros.

 
QUISTE DEL CONDUCTO  NASOPALATINO

Estos quistes son los mas frecuente de los quistes sutúrales; pueden situarse en cualquier nivel del conducto nasopalatino (anterior, medio y posterior.

Radiográficamente se presentan como un circulo bien definido en forma oval o de corazón, cuando alcanza gran tamaño pueden provocar divergencias en los dientes anteriores de los dientes.

Estas lesiones cuando se desarrollan a nivel del foramen incisivo se denominan quistes de la papila incisiva; su desarrollo extraóseo y se manifiesta un abultamiento renitente que no da  imagen radiográfica
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LA PERICORONARITS....PROCESO INFECCIOSO

Debido a procesos evolutivos del ser humano o a diferencias de tamaño entre los huesos maxilares y el tamaño de las piezas dentarias, los terceros molares o muelas del juicio no siempre logran erupcionar completamente (emerger en la boca), lo que genera un espacio de difícil acceso en la zona posterior de la cavidad bucal, el cual acumula restos de alimentos y placa bacteriana difícil de asear. Al inflamarse la zona se produce un cuadro infeccioso llamado pericoronarítis, la cual, puede ser aguda o crónica y conducir a infecciones graves incluso que pueden comprometer la vida del paciente.
La pericoronarítis es un proceso infeccioso que se observa en pacientes jóvenes, entre la segunda y tercera década de la vida, por la erupción de cualquier diente, fundamentalmente en los terceros molares. Ocasionalmente puede aparecer en otras épocas de la vida.

Los accidentes por erupción de los terceros molares eran ya conocidos en la antigüedad. Hemard, en su libro que tituló << La verdadera anatomía de los dientes >> en el año 1580, relataba las particularidades de la erupción de los terceros molares en la edad de la prudencia y la discreción. Posteriormente, a la erupción de la pieza dentaria, se le hizo responsable de inflamaciones mucosas y óseas; en el siglo XIX se insistió sobre uno de los caracteres que le daban importancia clínica: la falta de espacio; otros autores consideraban ya el hecho de la infección. Por último, el concepto de la infección pericoronaria, ya en el siglo XX, de los trastornos de origen reflejo, completan esta entidad nosológica.
Las formas de manifestación clínica son muy variadas en función de los factores locales y generales, ya analizados, y del equilibrio entre el sistema defensivo orgánico y la actividad bacteriana.

Teniendo en cuenta el desarrollo filogenético de la especie humana, la raza blanca, cuenta con mayor porcentaje de dientes retenidos que la raza negra, ya que en esta última, el desarrollo y dimensiones de los maxilares son mayores. Se plantea un hecho establecido en genética que en realidad se hace ley. Un individuo puede heredar los maxilares pequeños de un progenitor y los dientes grandes de otros, o al revés. Ries Centeno considera un ligero predominio en la mujer, respecto al hombre, Wirth da un porcentaje del 48,4 para el sexo femenino y un 51,5% para el sexo masculino.

La edad de inicio para los fenómenos patológicos es muy variada y tiene unos límites muy amplios; así, Ries Centeno, considera como límites los 18 y 28 años, aunque cita casos de 15 años y ancianos hasta de 82 años.

Para Wirth, el mayor porcentaje se encuentra entre los 21 y 25 años (53%), seguido de 15 a 20 años (17,2%); y entre los 26 y 30 años el 16,3%. En nuestro medio la incidencia de la pericoronaritis es más frecuente en la década de los 20 a los 30 años de edad, similar información se obtuvo de otros autores en la bibliografía revisada.

La pericoronaritis es un proceso infeccioso agudo caracterizado por la inflamación del tejido blando que rodea el diente retenido. Otros autores definen la pericoronaritis como la infección de la cavidad pericoronaria del molar del jucio y de sus paredes, siendo el más frecuente de los accidentes infecciosos. 

Es producida por:

1) Crecimiento bacteriano activo en un medio ideal, que es el espacio de tejido blando que cubre la corona del molar. Debajo de la mucosa peridentaria existe un espacio donde hay humedad, tibieza, protección, alimentos y oscuridad, con tal ambiente el crecimiento bacteriano florece.

2) Irritación traumática de la mucosa que cubre el molar inferior, por las cúspides del molar superior, vitalidad disminuida de los tejidos e invasión de microorganismos, también la erupción del tercer molar superior, en su intento de entrar en articulación, traumatiza los tejidos blandos del tercer molar inferior durante los movimientos mandibulares.

Patogenia:

La pericoronaritis puede originarse a partir de una infección o por accidente mecánico.

a) Origen infeccioso.

b) Accidente Mecánico.

Origen Infeccioso:

Se produce a partir de los elementos infecciosos que circulan por la sangre o de los que ya existen en la cavidad; también puede deberse a modificaciones vasomotoras provocadas por la evolución del germen con la infección consiguiente del rodete fibromucoso. Se admite actualmente que el punto de partida de la infección se sitúa en el espacio pericoronario: el saco que rodea la corona forma una cavidad virtual que puede infectarse al ponerse en comunicación con el medio bucal, bien directamente, por penetración a nivel del saco pericoronario, o bien por intermedio del alveolo de segundo molar.

Entre el diente retenido y el diente contiguo, se crea un espacio casi cerrado, protegido de un saco o capuchón mucoso que no tiene tendencia a retraerse y donde van a multiplicarse los microorganismos.

La cavidad bucal ofrece un ambiente microecológico favorable para la radicación de múltiples microorganismos y esta poblada por una variedad de géneros y especies de bacterias y hongos.

En el paciente sano la microflora tiene un predominio de cocos y grampositivos, en particular los del grupo Streptococcus alfa y beta hemolíticos y los no hemolíticos. Las especies que se aislan con mayor frecuencia son Streptococcus viridans, Streptococcus mitis y Streptococcus salivarius. Entre los grampositivos también figuran microorganismos del género Micrococcus y varias especies de estreptococos anaeróbios. Además de los mencionados anteriormente están presentes Staphilococcus aureus, Stafhylococcus albus, espiroquetas de Vincent y bacilos fusiformes.

Los miembros de la microflora oral que les siguen en importancia son los cocos gramnegativos, en el siguiente orden de frecuencia descendente: Neisseria catarrhalis, Neisseria pharyngitidis, Neisseria flavescens. Además existen especies bacterianas aeróbias y anaeróbias de los géneros Corynebacterium, Actinomyces, Lactobacillus, Rothia, Leptotrichia, Fusobacterium, Rothia, Leptotrichia, Bacteroides, Fusobacterium, Veillonela y Candida.

Tomas D. Brock menciona en su libro que la cavidad oral es una de las más complejas y heterogéneas partes del cuerpo donde habitan los microorganismos, predominando los anaerobios (estreptococos y lactobacilos), y aerobios, estos últimos en menor número, los mismos fueron aislados en la placa dentobacteriana. El estreptococos mutans y estreptococos sobrinus se aislaron en la caries dental.

Microorganismos frecuentes en la pericoronarítis.

Son más frecuentes: los estafilococos gram positivos, que al envejecer algunas células, se convierten en gramnegativos, caracterizándose por ser esporulados, anaerobios y saprofíticos, bacilos fusiformes y espirilos.

Formas de presentación de la pericoronarítis.

Los agentes infecciosos bucales se desarrollan en el espacio pericoronario, en uno de sus recesos, la mucosa adyacente opone a la infección sus reacciones de defensa habituales, cuando el proceso defensivo no es capaz de controlar la agresión se exacerba la pericoronaritis, presentándose de diferentes formas:

Manifestaciones clínicas. Se manifiestan dolores más intensos que se irradian a amígdalas, oído y hacen desviar el diagnóstico, por la atipicidad de la sintomatología. La región retromolar es turgente, el eritema se extiende hacia la faringe y al pilar anterior del velo del paladar, aparece trismo o limitación a la apertura bucal de poca intensidad, disfagia, puede revelar una infección más grave que se confirma por examen endobucal, la palpación es más dolorosa y la presión encima del capuchón mucoso y el diente provoca la salida de una pequeña cantidad de pus, presencia de adenopatía en la cadena ganglionar submandibular dolorosa a la palpación.

La evolución es similar a la de la forma congestiva o serosa, puede aún regresar, aunque es más raro; las recidivas se separan por períodos de acalmia (disminución del dolor) variables, y el paso a la forma crónica es frecuente; aunque la pericoronarítis, tiene el peligro sobre todo, de ser el punto de partida de una complicación infecciosa más grave: celular, mucosa, ganglionar u ósea.


La pericoronaritis tiene manifestaciones clínicas comunes, independiente de su forma clínica de presentación, las mismas serán descritas a continuación.

Se observa en la infancia, la niñez y en los comienzos de la edad adulta, de 20 a 30 años de edad y más frecuente en zona de terceros molares inferiores.

    -  Dolor punzante.
    - Tejido pericoronario enrojecido y edematoso.
    - La inflamación se extiende a los tejidos blandos adyacentes.
    - Amigdalitis y absceso peri tonsilar o faríngeo.
    - Puede observarse presencia de pus.
    - Dificultad a la masticación.
    - Presencia de trismo o limitación a la apertura bucal.
    - Halitosis.
    - Disfagia.
    - Toma del estado general (escalofrío, hipertermia o fiebre)

Linfadenopatía cervical con mayor frecuencia en la cadena submandibular, ganglios dolorosos y endurecidos.

Diagnóstico.

- Confección de la historia clínica.
- Examen clínico.
- Exploración de los síntomas.
- Cultivos y Antibiogramas.
- Imagenológico (Rayos X periapical y oclusal, lateral oblicua de Mandíbula y panorámica)

Diagnóstico diferencial.

- Gingivo estomatitis herpética.
- Gingivo estomatitis ulcero necrotizante.
- Absceso dentoalveolar.
- Quiste de erupción.
- Granuloma reparativo de células gigantes.
- Fibroma periférico de la papila interdentaria o de la encía Marginal.

Tratamiento:
Los principios en el tratamiento de las pericoronarítis que se instauraron desde los orígenes de la humanidad, fueron la utilización de piedras, lancetas de madera, etc; para su drenaje, siguen aun vigentes en la actualidad, solo que la técnica ha mejorado.

No se estableció definitivamente la relación causal hasta la actual centuria, y a pesar de los avances científicos y técnicas, los problemas infecciosos odontogénicos permanecen como el mayor problema, de la práctica odontológica.

Los pilares básicos a considerar en el tratamiento de las infecciones odontógenas se concretan en dos:

- Uso de antimicrobianos.
- El Tratamiento quirúrgico.

Los objetivos a conseguir con el tratamiento consisten en:

- Restablecer la salud del paciente.
- Evitar la aparición de secuelas y complicaciones.

Terapéutica antibiótica.

La era antibiótica comenzó cuando Fleming, en 1929, descubrió la penicilina (droga milagrosa), la mayoría de las infecciones odontógenas están causadas por microorganismos sensibles a la penicilina Antes de la era antibiótica, el germen causal era habitualmente el estreptococo.

lunes, 7 de marzo de 2011

Como Evitar Confusiones Entre Quiste Dentígero y Ameloblastoma??

Existen lesiones que no pertenecen a un quiste dentígero sino a un ameloblastoma, que es mucho mas temible que lo que parece desprenderse de su aspecto inocuo. La posible confusión de los quistes dentígeros con ameloblastomas y carcinomas debe conseguir que estemos siempre al acecho de la posible presentación de estos tumores cuando observemos muchas otras lesiones (como los tumores de células gigantes, los quistes con inclusiones epiteliales y los reticulosarcomas para mencionar algunos), que pueden semejar radiográficamente el aspecto de quistes dentígeros.

Quistes Dentígeros

Las hinchazones repentinas y el dolor suelen ser los primeros signos que manifiestan la presencia de un problema en la zona del tercer molar que, en ocasiones, es de una magnitud superior a la de una simple pericoronaritis. Los quistes se asocian muchas veces a los terceros molares impactados sospechándose su existencia después de un episodio agudo. Desgraciadamente, se observa con mucha frecuencia la presencia de lesiones radiolúcidas extensas entre jóvenes y en adultos; la frecuencia con que suele ocurrir este acontecimiento aconseja el practicar radiografías de control extensas con una periodicidad mayor de lo que se acostumbra.

Los quistes de origen dentígero se originan a partir de los folículos o saco dentario y pueden ser mas o menos extensos. Pueden ser pequeños o pueden ser extensos produciendo lesiones destructivas.
De mucha mayor significación es el hecho de que la placa radiográfica no es un arma diagnóstica de completa y absoluta confianza. Lo que parece en muchas ocasiones ser un quiste benigno puede ser de hecho un tumor de mucha mayor gravedad.

Clasificación De Los Terceros Molares Retenidos

Hay varias clasificaciones de terceros molares retenidos, pero en general siguen los siguientes criterios:

 *Posición del Tercer Molar con relación al segundo molar
*Características del espacio retromolar
*Angulo del eje longitudinal del diente
*Cantidad de tejido óseo, o mucoso que cubre el diente retenido
 *Relación del Tercer Molar  con la rama mandibular (Específico para terceros molares inferiores)

Pell y Gregory  considera los siguientes parámetros, para clasificar los terceros molares inferiores retenidos:

Relación del tercer molar con la rama ascendente mandibular: 
Clase I


El espacio entre la superficie distal del segundo molar y la rama ascendente mandibular  es mayor que el diámetro mesiodistal del tercer molar.
Clase II


El espacio entre la superficie distal del segundo molar y la rama ascendente mandibular es menor que el diámetro mesiodistal del tercer molar.
Clase III 


El tercer molar está parcial o totalmente dentro de la rama ascendente mandibular.



Profundidad relativa del tercer molar: 
Posición A
La parte  más alta del tercer molar está en el mismo nivel o por encima del plano de la superficie oclusal del segundo molar.
Posición B


La parte más alta  del tercer molar está entre la línea oclusal y la línea cervical del segundo molar.
Posición C


La parte  más alta del tercer molar está en el mismo nivel o por debajo del plano de la línea cervical del segundo molar.

Posición del tercer molar inferior en relación al eje axial  del segundo molar: 
Puede  ser mesioangular, distoangular, vertical, horizontal, bucoangular, linguangular e invertido.





Que Es Una Retención Dentaria?

Se denomina retenciones dentarias a los órganos dentarios que no erupcionan normalmente por falta de espacio y se quedan retenidos dentro de los maxilares. En la actualidad estas retenciones se presentan con mayor frecuencia por falta de crecimiento de los maxilares, la cual se debe a la falta de estímulo en la masticación por la ingesta de alimentos muy blandos, y es mas frecuente en la población urbana.


El crecimiento de la región craneana se produce con el desarrollo expansivo de la masa encefálica casi sin influencia del medio externo, mientras que la región facial requiere, además de los estímulos genéticos, de estímulos externos como respiración, succión, masticación y deglución.
La masticación es responsable del desarrollo de los huesos maxilares, conservación de los arcos, estabilidad de la oclusión y el equilibrio muscular y funcional. Finalmente la deglución es una secuencia refleja de contracciones musculares.


La falta de desarrollo de los maxilares a causa de la falta o deficiencia de los estímulos externos mencionados anteriormente puede causar retenciones dentarias. Las retenciones que se observan con mayor frecuencia son las de los terceros molares inferiores, siguiendo en frecuencia los caninos superiores, después los terceros molares superiores y segundos premolares inferiores.
También puede quedar retenido por otras causas: Quistes, Anomalías radiculares, Fracturas óseas por exodoncias previas, Anquilosis… En ocasiones erupciona parcialmente y queda cubierto en parte por fibromucosa.
 


Antecedentes Sobre La Investigación En La Extracción De Terceros Molares

El tema de la extracción preventiva de los terceros molares, ha estado sometido durante mucho tiempo a un extenso debate. Son muchos los artículos basados en la evidencia, que apuntan a no considerar este procedimiento como una maniobra justificada, si no hay sintomatología que lo amerite.

Los resultados de las investigaciones, concluyen especialmente que no hay evidencia que sustente que los terceros molares sean causantes de apiñamiento dentario tardío.
Sin embargo dichas investigaciones no han considerado lo referido  al concepto de discrepancia posterior y los terceros molares, y su rol como factor etiopatogénico en el apiñamiento tardío, desarrollo de mordida abierta y recidiva post tratamiento de ortodoncia.

Se ha realizado una revisión bibliográfica con el objetivo de ganar en claridad en este tema:

Björk  plantea que los terceros molares inferiores significan cosas distintas para diferentes personas.
Para el paciente constituye el temor de una operación dolorosa a finales de la adolescencia, plantea además, que el 45 % de la población habrá de tener el tercer molar retenido.

Para el ortodoncista, el tercer molar inferior tiene muchas ramificaciones. SabbinoSelero y Furfano  en un estudio epidemiológico encontraron que la pieza dentaria de mayor incidencia de retención son los terceros molares; 38 (3MII)...33,6 % y 48 (3MID)...32,4 %.

Vego  provee una respuesta sumamente definitiva, él demostró que la pérdida del perímetro del arco tenía un promedio de 0,8 mm más en los casos con el tercer molar que en los casos del tercer molar ausente congénitamente, y demostró que esto era significativo. Por lo tanto, a partir de su trabajo podía incluirse que mientras que los terceros molares inferiores no siempre son la razón del apiñamiento inferior en los adolescentes, son un contribuyente importante en muchos casos.

Schullof dice que nada biológico puede predecirse con absoluta certeza, sin embargo, si conocemos la distancia entre la rama y el segundo molar inferior, conocemos la probabilidad de retención.
En este momento, los métodos de predicción computadorizado del crecimiento son capaces de predecir el espacio disponible con un margen de error de aproximadamente 2,8 mm.

Por otro lado, Kaplan plantea que la presencia de los terceros molares inferiores no parece producir un mayor grado de apiñamiento anteroinferior y recidiva, después de la interrupción de la contención, de la que se produce, en los casos de agenesia de los terceros molares inferiores.

Ricketts, después de un estudio realizado en 100 esqueletos de indios adultos concluyó afirmando que si la mitad del tercer molar inferior está escondido por detrás de la rama, habrá un 50 % de probabilidades de erupción.

Turley con 75 casos tratados en ortodoncia evaluó varios métodos de medición disponible. Halló que el más útil era la distancia desde el centro de la rama (el punto Xi) hasta la cara distal del segundo molar en la madurez. Las distancias promedios fueron, 21 mm de espacio disponible para los retenidos, 25 mm para los molares marginales y 30 mm para los erupcionados en oclusión.


Seiso encontró en 113 adultos que para la ubicación del tercer molar inferior (utiliza el mismo método) los sexos masculino y femenino, necesitan de Xi a distal de segundo molar inferior 27,5 mm y 23,6 mm, respectivamente.


Schwarze  atribuye el apiñamiento anterior a la excesiva migración de los segmentos posteriores y considera la germectomía del tercer molar inferior como un procedimiento profiláctico contra el apiñamiento y que la cirugía parece haber sido más difícil en las edades de 13 a 22 años que en la que otros describen, a los 8 años de edad.


Ricketts al realizar estas enucleaciones durante años, no ha encontrado incidencias de formación de quistes u otras alteraciones. Las enucleaciones de los terceros molares inferiores dice, "ha sido practicada durante muchos años y hasta que yo sepa no se ha publicado dificultad alguna".


Otros autores plantearon con relación a la formación de quistes a punto de partida de restos epiteliales, en el momento de la germectomía o enucleación, que no es mayor la probabilidad a los 8 años que lo que sería en una fecha posterior, como a los 18 años.

Anderson y colbs en un estudio en el Burligton Growth Center han determinado que la probabilidad de perder el segundo molar inferior es de un 10 % con relación al crecimiento mandibular, por lo tanto, no considera como imprescindible la presencia del tercer molar inferior en sustitución del segundo molar inferior.


Toshio y colbs en pacientes tratados en ortodoncia plantean,"que las extracciones de las 2 bicúspides en una arcada del tercer molar asumen un papel importante en la oclusión".
En las clases II cuando se realizan las extracciones de las primeras bicúspides en el maxilar superior, por lo general el segundo molar superior ocluye en el primer y segundo molares inferiores.


Por otro lado, en las clases III, la terapia donde se han extraído 2 bicúspides en la mandíbula, el segundo molar superior necesita ocluir en el tercer molar inferior.


Hence otorga una gran importancia a la normal erupción y a la integración del tercer molar inferior en los casos de clase III.


Investigadores argentinos plantean la precaución que se debe tener en los pacientes con tendencia a la mordida abierta, de ser así, no se debe posicionar el tercer molar inferior, pues éste puede provocar un incremento en la mordida abierta.


Osio Nelson [(Consideraciones clínicas en el diagnóstico precoz de la impactación del tercer molar inferior) en el XXVIII Congreso Odontológico, celebrado en Parlamar, Venezuela, para la culminación de la Especialidad en Ortodoncia en la Universidad de Harvard] plantea que existe una alta prevalencia de la retención del tercer molar inferior y detalla, Björk (Suecia), Howell (EE.UU.) y Richarson(población ortodóncica) un 25, 17,5 y 35 %, respectivamente.


Según Osio, el más completo es el realizado por Bjork y concluye, "pretender diagnosticar precozmente y con precisión matemática la impactación del tercer molar inferior, no es posible dar la variedad de factores biológicos y la interrelación que entre ellos existe. Sin embargo, la presencia sistemática y notoria de diferentes factores en un paciente, en particular, nos conducen a declarar a ese paciente, con un margen mínimo de error, que la exodoncia del tercer molar inferior sería en estos casos la terapia de elección".


Richarson en un estudio realizado con 162 niños entre los 8 y los 13,7 años de edad, con una edad promedio de 11 años y 1 mes, plantea que no existe relación definida entre el desarrollo temprano y la posición del tercer molar inferior con otros dientes y con las dimensiones de la mandíbula.
Slodov y colbs  describen una técnica ortodóncica para el levantamiento de un tercer molar no brotado o parcialmente brotado. En un estudio, durante 4 años, con 80 pacientes, pocos casos presentan contraindicaciones para la reposición del tercer molar, sin embargo, este proceder está contraindicado cuando el molar, al ser enderezado, no tiene antagonista, si está malformado o se encuentra muy grande o muy pequeño y muy importante, cuando existe una tendencia a la mordida abierta.


Richarson plantea que la relación mujeres hombres con terceros molares congénitamente ausentes es de 3:2


En una revisión bibliográfica efectuada por Bishara y Andreasen,llegan a la conclusión siguiente, "la influencia del tercer molar con relación al alineamiento anteroinferior es todavía controversial. No existen conclusiones para decir que el tercer molar es la causa etiológica del cambio en la alineación de los incisivos".


Laskin,en 1971, en una encuesta a más de 600 ortodoncistas y a 700 maxilofaciales encontró que el 65 % fueron de la opinión que los terceros molares producen apiñamiento en los incisivos anteroinferiores.